近日，徐州市第一人民醫(yī)院心胸外科、急診醫(yī)學(xué)科、影像科、消化內(nèi)科、內(nèi)鏡中心、麻醉科、耳鼻咽喉科等多學(xué)科聯(lián)合，為患者王女士(化名)微創(chuàng)取出一枚卡在食管內(nèi)的長3.4cm的梭形銳利骨片。

　　從食管取出的骨片異物長3.4cm，

　　呈細(xì)長梭形，兩端尖銳，邊緣鋒利。

　　罕見異物，多學(xué)科會診初定方案

　　王女士3天前因誤食“排骨”后出現(xiàn)胸痛、吞咽困難，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，胸部CT示食管異物，建議轉(zhuǎn)診上級醫(yī)院。“看到CT報告的時候，我心里咯噔一下：骨片呈梭形，嵌頓在食管第二個狹窄處，左右都是重要組織器官，這絕對是一塊難“啃”的骨頭!”急診科當(dāng)天接診的主治醫(yī)生王超回憶道，他迅速聯(lián)系消化、心胸外等科室會診。“從安全角度看，用胃鏡取，患者風(fēng)險較大。異物兩端尖銳，邊緣鋒利，緊貼主動脈和奇靜脈，取時極易損傷血管發(fā)生大出血。且患者局部食管壁炎癥、水腫明顯，病史已經(jīng)超過24小時，不排除穿孔可能。在推送胃鏡和鉗取異物時，可能引起縱膈氣腫和骨片對食管壁的二次損傷。”鑒于患者病情復(fù)雜，消化內(nèi)科值班的姚萍主任醫(yī)師立即將患者病情匯報給上級醫(yī)生和科內(nèi)的技術(shù)專家組，副院長、消化科學(xué)科帶頭人陳光俠迅速組織全體專家線上會診，共同討論并給出建議。家屬又拿著片子到其他幾家大醫(yī)院問診，結(jié)果均是：內(nèi)鏡取風(fēng)險太大，建議開胸手術(shù)。

　　影像學(xué)上，

　　骨片異物兩端緊貼主動脈和奇靜脈。

　　當(dāng)天行政值班的醫(yī)務(wù)處副處長李磊得知情況，立即聯(lián)系醫(yī)療總值班、影像科主任曹偉前來會診。梭形長條骨片，邊緣鋒利，一端緊貼主動脈弓，一端頂著奇靜脈，靠近奇靜脈端的肺表面已經(jīng)有些滲出，曹偉心里一沉。作為臨床治療的“眼睛”，影像診斷常被稱為臨床手術(shù)的“路標(biāo)”，為了給臨床提供更準(zhǔn)確、直觀的數(shù)據(jù)，曹偉對圖像進(jìn)行三維重建，將骨片的體積、長度、角度及骨片與周圍組織的空間關(guān)系重新構(gòu)建，這也為下一步治療方案提供了依據(jù)。經(jīng)過會診后達(dá)成初步意見，患者收入心胸外科，在完善開胸手術(shù)準(zhǔn)備的保駕下全麻內(nèi)鏡取異物。

　　慎之又慎，多學(xué)科聯(lián)合再商良策

　　“醫(yī)生治病就像背患者過河，面對湍急的河水，雙方都需要承擔(dān)風(fēng)險，但為了患者的安危，醫(yī)生往往會將更大的風(fēng)險扛在自己肩上。”心胸外科主任韓冬說，盡管做好了開胸的準(zhǔn)備，但還是想為患者爭取微創(chuàng)治療的機(jī)會。消化內(nèi)科學(xué)科帶頭人陳光俠牽頭，召集心胸外科主任韓冬、影像科主任曹偉、耳鼻咽喉科副主任王浩、麻醉科主任醫(yī)師田云平等專家，為患者進(jìn)行了第二次多學(xué)科會診。經(jīng)過反復(fù)商討研判，最后擬定手術(shù)方案：在全麻下行硬質(zhì)食道鏡異物取出術(shù)(備急診開胸止血及食管切除術(shù))。“雖然風(fēng)險很大，但我們會盡最大的努力，做最壞的打算，做最充足的準(zhǔn)備。我們擬定了三套應(yīng)急方案，消化內(nèi)鏡方案、緊急開胸止血和胸腹腔鏡聯(lián)合微創(chuàng)食管切除手術(shù)。如果用硬質(zhì)食管鏡取暴露不充分，我們就先請消化內(nèi)科陳院長用軟質(zhì)胃鏡協(xié)助鉗取。”韓冬介紹說，“雖然影像學(xué)上沒有明顯的血管破裂出血征象，但并不意味著主動脈沒有損傷，這就相當(dāng)于一把刀插在塑料水管上，一旦把刀拔出來，水就會噴濺而出。另外，因骨片尖銳，在取的過程中也很有可能會損傷左側(cè)的主動脈以及右側(cè)的奇靜脈弓，這兩種情況的出血都很兇險。所以一旦發(fā)生，我們做好了立即開胸止血的準(zhǔn)備。還有一種情況是如果異物嵌頓無法取出，必須進(jìn)行食管切除手術(shù)，我們會啟動第三套方案——胸腹腔鏡聯(lián)合微創(chuàng)食管切除手術(shù)，以最小的創(chuàng)傷讓患者盡快康復(fù)。”

　　術(shù)前，心胸外科韓冬主任團(tuán)隊床邊查房，

　　為手術(shù)方案做準(zhǔn)備。

　　術(shù)中相關(guān)科室團(tuán)隊、專家都嚴(yán)陣以待，準(zhǔn)備隨時處理突發(fā)情況。消化科副主任劉世育做好一切準(zhǔn)備，一旦有需要，隨時加入搶救隊伍;手術(shù)室專門安排了護(hù)理骨干周慧、王楠配合手術(shù);消化內(nèi)鏡中心護(hù)士長曹琳琳選派技術(shù)骨干張彪全力配合，并調(diào)配了科內(nèi)最先進(jìn)的內(nèi)鏡系統(tǒng)送到手術(shù)室。“我們同時備好了胃鏡、食道鏡和開胸、血管吻合、胸腔鏡所需的各類器械用物。生命面前，每項工作都必須萬無一失。”手術(shù)室副護(hù)士長楊中影說。

　　如履薄冰， 為患者甘愿刀尖行走

　　“有了心胸外科做后盾，我心里略微踏實一些，但手術(shù)過程卻如履薄冰。”負(fù)責(zé)食管鏡手術(shù)的耳鼻咽喉科副主任王浩坦言道，“這個手術(shù)給我的感覺就像汽車在峽谷間沒有護(hù)欄的窄橋上調(diào)頭一樣，左邊是萬丈深淵，右邊是深淵萬丈，必須極其小心，稍有不慎，患者都會面臨巨大的風(fēng)險。”

　　術(shù)中，耳鼻咽喉科副主任王浩團(tuán)隊取異物中。

　　麻醉后，王浩一邊進(jìn)鏡，一邊仔細(xì)地檢查。在距離門齒22cm處發(fā)現(xiàn)食管內(nèi)黏膜有腫脹、淤血，在23cm處鎖定“元兇”——一根梭形的骨片出現(xiàn)在視野中。王浩立刻用鱷魚嘴鉗夾住骨片。“為了避免在取異物過程中加重或誤傷主動脈，我先從近主動脈的一端著手，輕輕移動骨片尖端，判斷是否已傷及主動脈，觀察后沒看到大量血液涌出，心稍稍放下一點，說明目前為止，沒有明顯主動脈全層損傷。我就鉗夾骨片一邊微微后退一邊調(diào)整角度。經(jīng)過多次細(xì)微調(diào)整，骨片縱軸漸平行于食管，骨片另一端對組織的壓力也得到徹底緩解，距勝利又近了一步!”王浩心里更有了底氣。他將調(diào)整后的骨片退到食道鏡腔里，徹底消除骨片對食管黏膜的威脅，通過食道鏡順利將骨片取出。成功了!看到異物的一刻，大家的心都放了下來并且驚呼好懸!“手術(shù)到此并沒有結(jié)束，我們?nèi)⊥戤愇镆欢ㄒ俅螜z查，查看有無殘留異物，還要檢查食管黏膜的損傷情況，為下一步治療提供依據(jù)。”最后，王浩為患者置入胃管，退出食管鏡，手術(shù)結(jié)束。全程用時不足10分鐘!

　　風(fēng)險疊加，改善氧合全程保平安

　　“從麻醉的角度來說，這位患者風(fēng)險很大。”忙碌一夜的麻醉科主任醫(yī)師田云平清楚地記得這名患者，“首先，異物貼近主動脈，一旦血管破損，則危及生命;其次，這是個新冠病毒感染合并肺炎的患者，從影像學(xué)上可以看到，患者兩肺多發(fā)條索狀、片絮狀高密度影及磨玻璃樣密度影，聽診兩肺痰鳴音明顯，這對于全麻插管來說風(fēng)險很大。麻醉期間，患者氣道壓一直很高，氣道大量分泌物，影響氧合，因此術(shù)中我們不間斷地吸痰，改善患者的氧合狀態(tài)。”

　　麻醉醫(yī)生田云平主任醫(yī)師

　　和施文雅主治醫(yī)師為患者麻醉中

　　術(shù)后，田云平和他的團(tuán)隊對患者充分復(fù)蘇，直到氧合明顯改善、肌力恢復(fù)正常、患者完全清醒后才拔除氣管導(dǎo)管，將患者安全送回病房。為了應(yīng)對術(shù)中意外情況發(fā)生，田云平帶領(lǐng)團(tuán)隊中的盧思宇副主任醫(yī)師和施文雅主治醫(yī)師，從人力物力上做好了隨時開胸?fù)尵群颓荤R手術(shù)切除的麻醉準(zhǔn)備。

　　術(shù)后，韓冬主任、嚴(yán)文俊副主任醫(yī)師

　　在患者床邊查房。

　　患者目前狀態(tài)良好，復(fù)查CT未發(fā)現(xiàn)出血、縱膈氣腫等并發(fā)癥。“我們現(xiàn)在的治療方案是抗感染、營養(yǎng)支持、促進(jìn)食管傷口愈合?？紤]到患者的營養(yǎng)需求，術(shù)后第二天，在禁食、胃腸減壓同時，我們?yōu)榛颊叻胖昧耸改c營養(yǎng)管，對患者早期開展腸內(nèi)營養(yǎng)，滿足機(jī)體代謝所需。”床位醫(yī)生嚴(yán)文俊副主任醫(yī)師說。

　　“醫(yī)學(xué)?？频陌l(fā)展不是在本專業(yè)、本領(lǐng)域孤立地診療病人，而是在堅持人的整體性前提下，大家綜合各專業(yè)領(lǐng)域中最好的方法、最優(yōu)的技術(shù)，為患者制定最佳的診療方案，實現(xiàn)風(fēng)險最小化、獲益最大化，努力讓患者所有問題一站式解決。”副院長陳光俠介紹道，“目前我們醫(yī)院的多學(xué)科診療(MDT)常態(tài)化開展，許多像王女士一樣的患者已從中受益。”